고용보험 피보험자격 확인 청구서 양식 및 입증자료 첨부 서식

[ 고용보험 피보험자격 확인 청구서 및 입증 진술서 ]

1. 청구인 (근로자) 인적사항
- 성명: [ 성명 입력 ]
- 주민등록번호: [ 주민등록번호 앞자리-뒷자리 ]
- 연락처: [ 휴대폰 번호 ]
- 주소: [ 주민등록상 주소지 ]

2. 피청구 사업장 (근무처) 정보
- 사업장명(상호): [ 매장명 또는 회사명 ]
- 대표자(사업주): [ 사업주 성명 ]
- 사업장 소재지: [ 매장 주소 ]
- 담당 직무: [ 예: 카페 홀 바리스타 / 물류 피킹 / 음식점 주방 보조 ]

3. 실제 근로 사실 및 계약 관계
- 실제 근로기간: 202  년    월    일  ~  202  년    월    일 (총     개월)
- 근무 요일 및 시간: 매주 [    ] 요일, [ 00:00 ~ 00:00 ] (주당     시간)
- 임금 지급 형태: [ 시급          원 / 일급          원 / 월급          원 ]
- 급여 수령 방식: [ 근로자 본인 명의 계좌 송금 / 3.3% 원천징수 차감 수령 ]

4. 청구 사유 및 사업주 미가입 경위
청구인은 상기 사업장에서 사업주의 실질적인 지휘·감독 아래 종속적인 근로자로 노무를 제공하였으나, 사업주가 4대보험 가입을 회피하고 3.3% 프리랜서 사업소득으로 위장 신고(또는 미신고)하였습니다.
이에 고용보험법 제17조에 따라 과거 근무 기간에 대한 고용보험 피보험자격 취득 사실을 소급 확인하여 주시기를 정중히 청구합니다.

5. 첨부 입증자료 목록
[ ] 1. 급여 통장 입금 거래내역서 사본 (사업자명 또는 대표자명 송금 내역 형광펜 표시)
[ ] 2. 출퇴근 확인 및 업무 지시 카카오톡 / 문자 대화 캡처본
[ ] 3. 매장 근무표(시프트표) 사진 또는 출퇴근 기록부 사본
[ ] 4. 근로계약서 또는 위임계약서 사본 (작성한 경우)

위 기재 사항은 사실과 틀림없으며, 고용보험 피보험자격의 확인을 청구합니다.

202  년    월    일

청구인:                     (서명 또는 인)

근로복지공단 [ 관할 지사명 ] 귀중